尊敬的X老师：
我是hg8868皇冠登录入口专业班学生。
学生因，于201 年月 日到201 年月日请假离校，目的地详细地址为，特此请假。
我的联系方式为，家庭联系电话为，离校时间及目的地均已告知家长。离校期间一切人身财产安全都由本人负责。中途发生信息更改第一时间告知辅导员老师。返校后立即与辅导员联系销假。
学生保证以上信息真实有效。望老师批准为谢。
本人签字：
201 年 月 日
副书记意见：
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我的联系方式为，家庭联系电话为，离校时间及目的地均已告知家长。离校期间一切人身财产安全都由本人负责。中途发生信息更改第一时间告知辅导员老师。返校后立即与辅导员联系销假。
学生承诺以上信息真实有效。望老师批准为谢。
本人签字：
201 年 月 日